Обслуживание по полисам ОМС

Согласно статье 10 Федерального закона от 29.11.2010 №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательному медицинскому страхованию подлежат:

• граждане Российской Федерации;
• иностранные граждане, лица без гражданства, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации (имеющие вид на жительство или разрешение на временное проживание);
• лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
• временно пребывающие на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. трудящиеся иностранные граждане государств - членов ЕАЭС, а также работающие на территории Российской Федерации члены Коллегии Евразийской экономической комиссии.

Ответ - Можно получить первичную медико-санитарную помощь, включая профилактическую помощь, скорую медицинскую помощь, специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную – перечень услуг в системе ОМС большой, поэтому лучше проконсультироваться с лечащим врачом в поликлинике или обратиться к страховым представителям страховых медицинских организаций, участвующих в системе ОМС.

Ответ: В рамках базовой программы ОМС (вне зависимости от субъекта РФ оформления полиса ОМС) бесплатно предоставляются:

• первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
• специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;
• скорая, в том числе скорая специализированная (за исключением санитарно-авиационной) медицинская помощь;
• паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную медицинскую помощь, а также паллиативная специализированная медицинская помощь.

По ОМС осуществляется финансовое обеспечение:

• >мероприятий по профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан;
• вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• мероприятий по аудиологическому скринингу;
• мероприятий по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях;
• оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями;
• высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Программа обновляется и утверждается ежегодно.

Ответ: Да, можно.

Полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации*. За пределами региона получения полиса ОМС медицинская помощь предоставляется в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Если вам отказали в медицинской помощи по полису ОМС, выданном в другом субъекте РФ, следует обращаться в Территориальный фонд ОМС региона места нахождения или в свою страховую медицинскую организацию.

*В соответствии со ст. 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Ответ: Сначала Вам необходимо выбрать медицинскую организацию из перечня организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на той территории, где вы планируете получать медицинскую помощь.

Порядок выбора медицинской организации регламентирован приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 №406н.

На основании этого Порядка, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Вместе с заявлением предъявляются оригиналы следующих документов:

1. для детей до 14 лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

   • свидетельство о рождении;
   • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребёнка;
   • полис обязательного медицинского страхования ребёнка;

2. для граждан Российской Федерации в возрасте 14 лет и старше:

   • паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
   • полис обязательного медицинского страхования;

3. для иностранных граждан, постоянно или временно проживающих на территории РФ:

   • документ, удостоверяющий личность;
   • вид на жительство или разрешение на временное проживание;
   • полис обязательного медицинского страхования;

4. для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

   • удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о её приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ;
   • полис обязательного медицинского страхования.

Ответ: Такую консультацию можно получить:

1. в медицинской организации, к которой гражданин желает прикрепиться;
2. в страховой медицинской организации, в которой гражданин застрахован;
3. в ТФОМС субъекта РФ, где планируется обслуживание в рамках ОМС.

Ответ: Вы имеете право сменить медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи не чаще одного раза в течение календарного года. В случае изменения адреса регистрации места жительства или места пребывания/ временного проживания гражданина, право на выбор медицинской организации может быть осуществлен ранее и можно прикрепиться к другому медицинскому учреждению.

Ответ: Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии с медицинскими показаниями и формируется на основе соответствующих порядков, стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения). Лабораторно-диагностические методы исследования предоставляются гражданам по направлению лечащего врача (врачом-терапевтом участковым, врачом педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом специалистом).

Для уточнения диагноза, в соответствии со стандартом медицинской помощи*, врач обязан назначить пациенту необходимые исследования. Если ЭКГ и ЭЭГ входят в стандарт оказания медицинской помощи, то они выполняются по назначению врача бесплатно по полису ОМС.

*Министерством здравоохранения Российской Федерации разработан и утверждён набор стандартов при оказании медицинской помощи больным с различными заболеваниями. Эти стандарты представляют собой формализованное описание необходимого объёма медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретным заболеванием.